JAKARTA - BPJS Kesehatan menempatkan peningkatan kompetensi pegawai sebagai salah satu langkah strategis dalam memperkuat fondasi Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Salah satu fokus utamanya adalah mengasah keahlian pegawai dalam pengodean klinis (clinical coding) dan analisis pemanfaatan layanan (utilization review). Kedua aspek ini memiliki peran penting dalam memastikan ketepatan klaim, efisiensi pembiayaan, serta mutu pelayanan kesehatan.
Melalui Olimpiade Clinical Coding and Utilization Review (OCCUR) 2025, BPJS Kesehatan mempertegas komitmennya untuk melahirkan SDM kesehatan yang mumpuni dan berintegritas tinggi.
Ajang ini bukan sekadar lomba keterampilan teknis, melainkan bagian dari upaya sistematis memperkuat keandalan sistem pembiayaan layanan kesehatan di Indonesia.
“Ketepatan pengodean diagnosis dan tindakan sangat menentukan besarnya biaya pelayanan yang dibayarkan kepada fasilitas kesehatan. Di sisi lain, utilization review berperan penting dalam mendeteksi potensi ketidaksesuaian dan mencegah kecurangan dalam pelayanan,” ujar Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan, Lily Kresnowati, dalam Grand Final OCCUR 2025 di Jakarta.
Penguatan Kompetensi Verifikator dan Staf Anti-Kecurangan
Dalam sistem JKN, peran verifikator dan staf anti-kecurangan sangat krusial. Mereka menjadi garda depan dalam menjaga ketepatan klaim, mengefisienkan pembiayaan, serta memastikan pelayanan kesehatan diberikan sesuai ketentuan dan rasionalitas medis.
“Verifikator dan staf anti-kecurangan adalah ujung tombak dalam memastikan pembiayaan kesehatan berjalan efektif, efisien, dan bebas dari penyimpangan. Mereka bukan hanya pemeriksa administrasi, kedua peran ini menjadi kunci dalam menjaga ketepatan klaim, efisiensi pembiayaan, serta memastikan layanan yang diberikan kepada peserta JKN sesuai dengan ketentuan dan rasionalitas medis,” tegas Lily.
OCCUR 2025 menjadi ajang ketiga yang digelar BPJS Kesehatan. Kompetisi ini mempertemukan para verifikator dan staf anti-kecurangan terbaik dari seluruh Indonesia yang telah lolos tahap seleksi ketat.
Dalam ajang ini, peserta diuji dalam kemampuan membaca rekam medis (case record), menentukan kode diagnosis dan tindakan sesuai standar ICD, serta menganalisis rasionalitas pelayanan menggunakan pendekatan utilization review.
Peningkatan Kompetensi untuk Keberlanjutan Program JKN
BPJS Kesehatan menilai, peningkatan kompetensi SDM bukan sekadar agenda tahunan, tetapi investasi strategis jangka panjang. Kompetensi yang kuat akan memastikan sistem pembayaran layanan kesehatan berjalan akurat, transparan, dan akuntabel.
“Peningkatan kompetensi verifikator dan staf anti-kecurangan adalah investasi strategis untuk menjaga keberlanjutan Program JKN. Karena pelayanan kesehatan yang berkualitas berawal dari sistem pembayaran yang akurat, transparan, dan akuntabel,” kata Lily.
Dengan penguatan kompetensi ini, BPJS Kesehatan berharap dapat mengurangi risiko kesalahan klaim, mengoptimalkan efisiensi pembiayaan, dan mendeteksi potensi fraud sejak dini. Hal ini menjadi kunci dalam menjaga keberlanjutan program JKN yang menyentuh ratusan juta peserta di seluruh Indonesia.
Ajang Ilmiah dan Inovasi Sistem Pembiayaan
OCCUR 2025 tidak hanya berisi kompetisi teknis, tetapi juga ajang ilmiah yang mempertemukan ide-ide inovatif dari para pegawai BPJS Kesehatan. Tahun ini, acara dirangkaikan dengan presentasi lebih dari 50 Karya Tulis Ilmiah (KTI) yang disusun oleh para Duta BPJS Kesehatan, terutama dari kalangan verifikator dan staf anti-kecurangan.
Karya-karya tersebut berfokus pada inovasi mekanisme verifikasi klaim, peningkatan mutu data pelayanan, dan penguatan sistem deteksi dini terhadap potensi kecurangan (fraud) di fasilitas kesehatan.
“KTI ini membuktikan bahwa Duta BPJS Kesehatan bukan hanya bekerja secara teknis, tetapi juga berpikir kritis dan solutif dalam mengembangkan sistem pembiayaan yang lebih adaptif dan berintegritas,” tutur Lily.
Dari Kompetisi ke Implementasi Nyata
Lebih dari sekadar lomba dan forum diskusi ilmiah, OCCUR 2025 menjadi bagian dari strategi jangka panjang BPJS Kesehatan untuk menginternalisasi standar dan praktik terbaik dalam verifikasi klaim dan pengawasan pemanfaatan layanan.
Dengan penguasaan yang kuat terhadap pengodean klinis, pegawai dapat menjamin ketepatan perhitungan biaya layanan yang harus dibayarkan kepada fasilitas kesehatan. Sementara itu, pemahaman mendalam terhadap utilization review memungkinkan BPJS Kesehatan mendeteksi ketidaksesuaian layanan, mencegah pemborosan, dan meminimalisasi potensi fraud.
Langkah ini juga sejalan dengan misi BPJS Kesehatan untuk terus meningkatkan efisiensi pengelolaan dana JKN, menjaga keberlanjutan pembiayaan kesehatan nasional, dan memastikan pelayanan kesehatan berkualitas bagi masyarakat.
Menjaga Keandalan Program JKN di Masa Depan
Dalam konteks sistem kesehatan nasional, OCCUR 2025 menegaskan pentingnya sumber daya manusia yang handal dan berintegritas. Tantangan pengelolaan klaim kesehatan yang kompleks tidak hanya membutuhkan teknologi, tetapi juga ketajaman analisis dan profesionalisme pegawai BPJS Kesehatan.
Dengan kompetensi coding dan utilization review yang semakin terasah, BPJS Kesehatan optimistis dapat memperkuat kontrol terhadap sistem klaim dan pembiayaan kesehatan nasional. Ini merupakan bagian dari upaya mewujudkan JKN yang efisien, transparan, dan berkelanjutan, sejalan dengan amanat negara untuk memberikan perlindungan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia.
